На главную страницу
Каталог Прайс-лист
Новости Контакты
Вакансии Потребителю
Контакты:
Задайте вопрос
Вы находитесь в разделе:
Главная > Контакты > Опросный лист

Форма отправки сообщения о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.

* Пол:
* Возраст или дата рождения:
* Контактные данные пациента или заявителя (телефон / электронная почта / адрес):
* Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:
* Номер серии:
* Поставьте галочку, если нежелательное явление связано с одной из нижеописанных ситуаций:





* Опишите неблагоприятное, с медицинской точки зрения, событие (побочное действие, нежелательную реакцию, ...), которое вызвало применение лекарственного средства:
* Код:
Введите код