Контакты:
Наши реквизиты
Обратная связь
Опросный лист
Вы находитесь в разделе:
Главная
>
Контакты
>
Опросный лист
Форма отправки сообщения о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.
*
Пол:
Мужской
Женский
*
Возраст или дата рождения:
*
Контактные данные пациента или заявителя (телефон / электронная почта / адрес):
*
Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:
*
Номер серии:
*
Поставьте галочку, если нежелательное явление связано с одной из нижеописанных ситуаций:
Применение препарата во время беременности или кормления грудью
Взаимодействие лекарственного средства
Отсутствие терапевтичесого эффекта
Превышение разрешенной дозы, злоупотребление
Неправильное применение препарата
Попытка суицида или завершенный суицид
*
Опишите неблагоприятное, с медицинской точки зрения, событие (побочное действие, нежелательную реакцию, ...), которое вызвало применение лекарственного средства:
*
Код: