Форма отправки сообщения о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.

* Пол:	Мужской Женский
* Возраст или дата рождения:
* Контактные данные пациента или заявителя (телефон / электронная почта / адрес):
* Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление:
* Номер серии:
* Поставьте галочку, если нежелательное явление связано с одной из нижеописанных ситуаций:
Применение препарата во время беременности или кормления грудью Взаимодействие лекарственного средства Отсутствие терапевтичесого эффекта Превышение разрешенной дозы, злоупотребление Неправильное применение препарата Попытка суицида или завершенный суицид
* Опишите неблагоприятное, с медицинской точки зрения, событие (побочное действие, нежелательную реакцию, ...), которое вызвало применение лекарственного средства:
* Код: