+7 (495) 419-20-64, info@zio-zdorovie.ru

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

    Сообщение
    Данные пациента


    Пол

    Лечение

    Аллергия


    Наличие беременности


    Лекарственные средства (ЛС), предположительно вызывающие нежелательную реакцию















    Нежелательная реакция


    Критерий серьезности нежелательной реакции

    Предпринятые меры

    Указать лекарственную терапию

    Исход

    Указать последствия

    Сопровождалась ли отмена лекарственного средства исчезновением нежелательной реакции?

    Назначалось ли лекарственное средство повторно?

    Указать результат



    Другие ЛС, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)





    Данные сообщающего лица





    Принимаю условия и выражаю согласие на обработку персональных данных